Проблема правильной диагностической трактовки боли в животе (абдоминалгия) является в современной клинической медицине одной из наиболее сложных и актуальных. С одной стороны, это обусловлено многообразием заболеваний (терапевтических, хирургических, гинекологических и др.), при которых боль в животе - ведущий клинический симптом, а с другой - возможным атипичным течением этих болезней, приводящим в итоге к различным диагностическим ошибкам. Особую важность в этом плане приобретает своевременное распознавание острого живота - синдрома, возникающего при ряде заболеваний органов брюшной полости и требующего, как правило, экстренной хирургической помощи.
В настоящее время большинство гастроэнтерологов выделяют три типа абдоминалгии.
Висцеральная боль, обусловленная спазмом или растяжением органов, обычно тупая или схваткообразная, без строгой локализации. При этом боль, связанная с поражением непарных органов, проецируется ближе к срединной линии, выше (желудок, двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь, поджелудочная железа), ниже (мочевой пузырь, толстая кишка, органы малого таза) или в области пупка (тонкая кишка), а боль, обусловленная изменениями в парных органах (почки, придатки), - в боковых отделах живота. Это правило имеет существенное клиническое значение. Так, боль при билиарной колике часто локализуется не в правом подреберье (как полагают некоторые врачи), а в эпигастральной области.
Висцеральная боль схваткообразная, сверлящая или жгучая, нередко протекает с вегетативными реакциями (потливость), тошнотой, рвотой, а также беспокойством, вследствие чего пациент часто меняет свое положение. Висцеральная боль (например, связанная с заболеваниями желудка) может сопровождаться появлением участков повышенной кожной болевой и температурной чувствительности (зоны Захарьина-Геда), которым раньше придавалось важное диагностическое значение в распознавании ряда заболеваний (в частности, язвенной болезни). В настоящее время зоны Захарьина-Геда утратили прежнюю диагностическую роль, поскольку одна и та же проекция этих зон может встречаться при самых разных заболеваниях.
Париетальная, или соматическая, боль возникает при раздражении париетальной брюшины и более четко локализуется соответственно анатомическому положению органа, поэтому при остром холецистите, при котором в процесс вовлекается брюшина, покрывающая желчный пузырь, боль уже будет локализоваться в области правого подреберья. Соматической (париетальной) боли свойственна иррадиация, она более интенсивна. Пациенты, как правило, предпочитают лежать спокойно, избегая движения, тряски.
Отраженная боль отмечается при заболеваниях органов вне брюшной полости. При этом передача болевых ощущений от различных органов (например, органов грудной клетки) на центральные пути афферентных нейронов создает картину боли в той или иной области живота.
В рамках болевого синдрома выделяют особые варианты болевых ощущений - гипералгезию (возникновение боли при подпороговом уровне раздражения болевых рецепторов) и аллодинию (возникновение боли под воздействием стимулов, в норме не влияющих на болевые рецепторы).
Круг заболеваний, протекающих с болью в животе (прежде всего, острой), чрезвычайно широк. В силу их многообразия они трудно поддаются систематизации. Одна из возможных классификаций предполагает деление этих заболеваний на интраабдоминальные (хирургические, гинекологические, урологические и др.) и экстраабдоминальные (заболевания органов грудной клетки, эндокринные, неврологические, болезни крови и др.). Ниже кратко рассмотрены основные заболевания, которые необходимо принимать во внимание при проведении дифференциальной диагностики у больных с острой болью в животе.
Хирургические заболевания.
Одним из наиболее частых хирургических заболеваний органов брюшной полости, требующих оперативного лечения, является острый аппендицит. Он начинается с умеренно выраженной боли в эпигастральной или околопупочной области, которые затем перемещаются в правую подвздошную область, незначительного повышения температуры тела (37,2-37,8 °С), отсутствия аппетита, с тошноты, иногда - однократной рвоты. При объективном исследовании обнаруживаются обложенный язык, отставание правой подвздошной области при дыхании, локальная болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга при пальпации в правой подвздошной области, положительный симптом Ровзинга (усиление боли в правой подвздошной области при толчкообразном надавливании на область нисходящей ободочной кишки). В анализах крови умеренный лейкоцитоз (11÷16 х 109/л). В неясных случаях (особенно при атипичном расположении червеобразного отростка) диагноз подтверждается с помощью УЗИ и КТ брюшной полости, а также лапароскопии.
Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается примерно у 5 % больных язвенной болезнью (чаще - у мужчин). К развитию данного осложнения предрасполагают физическое перенапряжение, прием алкоголя, переедание. Иногда перфорация язвы возникает внезапно, на фоне предшествующего бессимптомного («немого») течения заболевания.
Клинически перфорация язвы проявляется сильнейшей («кинжальной») болью в подложечной области, коллаптоидным состоянием. При обследовании больного обнаруживаются «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации живота, симптомы раздражения брюшины, исчезновение печеночной тупости. В дальнейшем (иногда после периода мнимого улучшения) прогрессируют симптомы разлитого перитонита. Диагноз подтверждается при обзорной рентгенографии (свободный газ в брюшной полости), а в сомнительных случаях - КТ с использованием контрастных препаратов.
Острый холецистит обычно возникает на фоне желчнокаменной болезни и проявляется резкой болью в области правого подреберья, часто с иррадиацией в спину и правую лопатку, тошнотой, рвотой, повышением температуры тела до 38 °С (при развитии осложнений - более высокой лихорадкой), умеренной тахикардией. При пальпации определяются болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в проекции желчного пузыря, а также положительный симптом Щеткина-Блюмберга, в ряде случаев удается прощупать увеличенный желчный пузырь. Обнаруживаются положительные симптомы Ортнера (болезненность при поколачивании по правой реберной дуге) и Мерфи (усиление боли на вдохе при пальпации в области правого подреберья). В анализах крови - лейкоцитоз со сдвигом влево (12÷15 х 109/л), увеличение СОЭ, иногда повышение активности щелочной фосфатазы. Диагноз верифицируется с помощью УЗИ брюшной полости (метод выбора), при необходимости проводятся КТ, лапароскопия.
Одним из осложнений желчнокаменной болезни при наличии камней в желчных протоков является острый холангит. К его развитию предрасполагают также различные эндоскопические вмешательства в области большого дуоденального сосочка. Клиническая картина острого холангита в классических случаях - так называемая триада Шарко (боль в области правого подреберья, высокая лихорадка с ознобом, желтуха). При тяжелом течении заболевания температура тела повышается до 40 °С, значительно возрастает содержание лейкоцитов в крови (до 20 х 109/л), развивается острый панкреатит, присоединяются признаки септического шока. Диагноз острого холангита подтверждается данными лабораторных исследований (лейкоцитоз, повышение СОЭ, повышение уровня билирубина и активности щелочной фосфатазы), УЗИ и КТ органов брюшной полости, выявляющих конкременты в желчных протоках и их расширение, ЭРХПГ.
Одним из наиболее тяжелых хирургических заболеваний, протекающих с острой болью в животе, является острый панкреатит. Возникновению боли во многих случаях предшествует прием большого количества алкоголя или жирной пищи. Боль вначале локализуется в эпигастральной области, но затем захватывает весь верхний отдел живота и нередко становится опоясывающей, присоединяется упорная рвота, не приносящая облегчение.
При объективном обследовании пациентов обращают на себя внимание их тяжелое состояние, заторможенность, холодные и влажные кожные покровы, снижение артериального давления и тахикардия, являющиеся результатом гиповолемии. При тяжелом течении с развитием геморрагического панкреатита и панкреонекроза возможен шок. При пальпации живота в ранних стадиях заболевания выявляются умеренная болезненность и локальное напряжение мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области, при прогрессировании процесса присоединяются признаки разлитого перитонита и ослабление перистальтических кишечных шумов вследствие пареза кишечника. При развитии абсцесса или ложной кисты в проекции поджелудочной железы удается пропальпировать болезненное опухолевидное образование.
В анализах крови при остром панкреатите обнаруживаются лейкоцитоз (15/20 х 109/л, в тяжелых случаях - до 30÷50 х 109/л), гипергликемия, повышение активности амилазы (в крови и моче), ЛДГ, ACT, уровня азота мочевины и снижение уровня кальция в сыворотке крови. Диагноз острого панкреатита подтверждается при УЗИ органов брюшной полости, а также КТ, являющейся в настоящее время методом выбора в оценке тяжести и распространенности заболевания.
Одной из частых причин острого живота служит острая кишечная непроходимость. Боль относится к ее достаточно ранним признакам; она возникает внезапно, обычно схваткообразная и быстро нарастает по своей интенсивности. Нередко сопровождается рвотой (рвотные массы вначале содержат остатки пищи, затем желчь, а в дальнейшем могут приобретать каловый характер), а также задержкой стула и отхождения газов.
При объективном обследовании больные часто бывают беспокойными, отмечаются бледность кожных покровов, тахикардия. При осмотре живота обращают на себя внимание его вздутие и асимметрия, иногда видимая на глаз перистальтика кишечника, при пальпации живот остается мягким (до развития перитонита), определяется болезненность, соответствующая локализации препятствия (инвагинат, опухоль). При перкуссии можно обнаружить чередование участков притупления и метеоризма, а также жидкость в отлогих местах живота.
При аускультации выслушивается усиленная кишечная перистальтика выше места препятствия, кишечный шум ниже места обструкции исчезает. При длительно существующей кишечной непроходимости и перитоните возникает парез кишечника с аускультативной картиной «мертвой тишины».
Диагноз кишечной непроходимости и ее характер (странгуляционная, обтурационная, динамическая) основываются на данных обзорной рентгенографии (растянутые петли кишечника и чаши Клойбера с горизонтальным уровнем жидкости) и УЗИ брюшной полости. При необходимости исследуют пассаж взвеси сульфата бария по тонкой кишке, проводят ирригоскопию, колоноскопию.
Острая боль в животе может быть обусловлена мезентериальной ишемией, включающей в себя эмболию брыжеечных артерий, тромбоз мезентериальных сосудов (артерий и вен), а также ишемию кишечника неокклюзионной природы. Клинически мезентериальная ишемия проявляется острой болью в животе, беспокойным состоянием пациентов, которые не могут найти себе места. Установление правильного диагноза в ряде случае может затрудняться тем, что в начальный период заболевания живот нередко остается мягким и симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Лишь по мере развития инфаркта кишечной стенки могут возникать явления пареза кишечника и присоединяться признаки перитонита.
Распознаванию мезентериальной ишемии помогают анамнестические данные (наличие у больного мерцательной аритмии, недавно перенесенный инфаркт миокарда или длительно существующая постинфарктная аневризма сердца, предшествующие приступы боли в животе по типу брюшной жабы и др.). Лабораторные изменения - лейкоцитоз (до 15 х 109/л), а при инфаркте кишки - повышение активности трансаминаз и КФК. Диагноз подтверждается с помощью ангиографии, КТ и других инструментальных методов исследования. Причиной острой боли в животе следует также назвать дивертикулит. Некоторые врачи не совсем правильно трактуют это заболевание и ставят данный диагноз почти всем больным с дивертикулезом кишечника, сопровождающимся теми или иными клиническими симптомами (схваткообразная боль в животе, запор и др.). На самом деле, дивертикулит - серьезное хирургическое заболевание воспалительной природы (как и острый аппендицит, острый холецистит), обычно у пожилых людей, в результате закупорки отверстия дивертикула (чаще - сигмовидной кишки). Боль при этом носят, как правило, постоянный характер, сопровождаются лихорадкой и лейкоцитозом (чего никогда не бывает при обычном дивертикулезе). При возникновении осложнений дивертикулита (межкишечные абсцессы, перфорация кишки, кишечные свищи) развивается картина разлитого перитонита.
Гинекологические заболевания.
Среди гинекологических заболеваний, способных протекать с картиной острого живота, требующей оперативного вмешательства, следует прежде всего назвать внематочную беременность. До осложнения (разрыв трубы) это заболевание протекает с умеренно выраженной болью в животе, задержкой менструации, небольшим маточным кровотечением. При пальпации живота и вагинальном исследовании отмечаются обычно незначительное увеличение матки и болезненность в проекции соответствующей маточной трубы, а нередко и опухолевидное образование в области придатков.
При осложнении внематочной беременности разрывом трубы наблюдается внезапное усиление боли, иногда сопровождающееся обморочным состоянием. Болезненность при пальпации резко усиливается, становится разлитой, присоединяются симптомы раздражения брюшины. Диагноз подтверждается УЗИ органов малого таза, а также определением хориогонадотропина в сыворотке крови. В необходимых случаях пунктируют задний свод влагалища (кульдоцентез) и проводят диагностическую лапароскопию.
Разрыв кисты яичника, который может быть спровоцирован физической нагрузкой (например, спортивными упражнениями) или травмой живота, манифестируется внезапной болью в нижнем отделе живота, вначале локальной, а затем и разлитой. При пальпации обнаруживаются болезненность в гипогастрии и раздражение брюшины. При вагинальном исследовании выявляется болезненность в области придатков, усиливающаяся при смещении шейки матки. Для верификации диагноза применяются УЗИ органов малого таза, пункция заднего свода влагалища, лапароскопия.
Перекрут кисты яичника характеризуется внезапной острой болью в животе, которая бывает обусловлена ишемией яичника, развивающейся в результате сдавления сосудов перекрученной ножкой кисты. При объективном исследовании отмечаются локальная болезненность в нижнем отделе живота и симптомы раздражения брюшины. При вагинальном исследовании в малом тазу определяется болезненное опухолевидное образование. Лейкоцитоз свидетельствует о некрозе стенки кисты. Диагноз перекрута кисты яичника подтверждается с помощью УЗИ органов брюшной полости и лапароскопии.
Острая боль в животе, сопровождающаяся кровянистыми выделениями из влагалища, возможна у беременных при самопроизвольном (спонтанном) аборте. Боль при этом локализуется в надлобковой области, схваткообразная, по интенсивности - от сравнительно умеренной при незначительных кровянистых выделениях из влагалища (при угрожающем аборте) до очень сильной - при профузном маточном кровотечении (при аборте в ходу). Диагноз верифицируется указанием на наличие беременности (задержка менструаций, повышенный уровень сывороточного хориогонадотропина), а также данными вагинального исследования.
Частой причиной боли в животе у женщин служат воспалительные заболевания органов малого таза. При остром аднексите появляется боль в нижнем отделе живота, тупая или схваткообразная, сопровождающаяся выделениями из влагалища, повышается температура тела. При пальпации отмечается болезненность в гипогастрии, при вагинальном исследовании определяются болезненность и уплотнение придатков матки.
При пельвиоперитоните и тубоовариальном абсцессе при пальпации живота обнаруживаются признаки раздражения брюшины, в подвздошных областях - болезненное опухолевидное образование, при вагинальном исследовании отмечается воспалительный инфильтрат в дугласовом пространстве. В анализах коови определяются лейкоцитоз, повышение СОЭ. Диагноз острого аднексита и его осложнений подтверждается пункцией заднего свода влагалища, УЗИ органов брюшной полости, лапароскопией, микробиологическим исследованием выделений из влагалища.
Острый эндометрит может возникать после родов или инструментальных манипуляций в полости матки. У больных появляются схваткообразная или постоянная боль в нижнем отделе живота, лихорадка, озноб, выделения из влагалища с неприятным запахом. При пальпации живота определяется болезненность в его нижнем отделе, при влагалищном исследовании - болезненность матки. В анализах крови обнаруживаются лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Диагноз основывается на результатах бактериологического исследования выделений из влагалища.
Урологические заболевания.
Заболевания почек и мочевых путей (а в ряде случаев - и некоторые заболевания половых органов у мужчин) могут вызвать острую боль в животе, которую иногда приходится дифференцировать с болью, обусловленной острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Следует, однако, иметь в виду и обратную ситуацию, когда некоторые хирургические заболевания (например, острый аппендицит при ретроцекальном или тазовом расположении червеобразного отростка) могут протекать с клиническими симптомами, свойственными заболеваниям почек и мочевого пузыря.
Наиболее часто подобные трудности дифференциальной диагностики наблюдаются при приступе почечной колики, обусловленной остро развивающимся нарушением оттока мочи из почечной лоханки и растяжением ее стенок. Боль при этом локализуется в поясничной области и иррадиирует в паховую область и половые органы. Рефлекторно могут возникать тошнота, рвота, парез кишечника. Иногда боль сопровождается повышением температуры тела.
При объективном обследовании обращает на себя внимание беспокойное поведение больных, которые не могут найти место и часто меняют свое положение. При пальпации живота обычно отмечается болезненность, однако напряжение мышц брюшной стенки и другие перитонеальные симптомы отсутствуют. Правильному распознаванию причины боли помогают дизурические симптомы, макро- или микрогематурия, кристаллы солей в анализах мочи, а иногда и отхождение конкремента. Диагноз подтверждается УЗИ органов брюшной полости и экскреторной урографией.
Острая интенсивная боль в животе и поясничной области с характерной иррадиацией в паховую область и половые органы, сопровождающаяся гематурией, может быть при инфаркте почки в результате тромбоэмболии сосудов почек у больных инфекционным эндокардитом, внутрисердечным тромбом (например, при инфаркте миокарда, мерцательной аритмии).
Острый пиелонефрит также может протекать с болью в боковых отделах живота и паховых областях и рефлекторно возникающим парезом кишечника. Боль сопровождается ознобом, высокой лихорадкой, учащенным мочеиспусканием, положительным симптомом Пастернацкого. В анализах мочи обнаруживается большое количество лейкоцитов (пиурия) и бактерий. При карбункуле почки могут присоединяться симптомы раздражения брюшины, что в ряде случаев требует дифференциальной диагностики с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (острым аппендицитом, острым холециститом, дивертикулитом).
Боль в лобковой области нередко наблюдается при остром цистите. Установлению правильного диагноза у этих больных помогают отсутствие признаков раздражения брюшины, учащенные болезненные позывы к мочеиспусканию, вьщеление мутной мочи с неприятным запахом, пиурия и гематурия в анализах мочи.
Схваткообразная острая боль в животе иногда бывает связана с перегибом мочеточника, обусловленным блуждающей почкой. Пальпаторное обнаружение блуждающей почки, данные УЗИ органов брюшной полости и экскреторной урографии позволяют подтвердить этот диагноз.
Острая задержка мочи часто проявляется интенсивной болью в гипогастрии. При пальпации живота определяется перерастянутый мочевой пузырь, дно которого достигает иногда уровня пупка. Катетеризация мочевого пузыря помогает уточнить характер пальпируемого образования.
Развернутая стадия уремии может протекать с разлитой болью в животе и диспептическими симптомами (тошнота, рвота, диарея), связанными с уремическим гастритом и колитом. Диагноз основывается на анамнестических данных (наличие длительного хронического заболевания почек), других признаках уремии (зуд, плеврит, перикардит и др.), повышенном уровне креатинина и остаточного азота в сыворотке крови, сниженных показателях клубочковой фильтрации.
Острая боль в животе у мужчин может вызвать перекрут яичка и эпидидимит. Боль в этих случаях локализуется в паховых областях (уменьшается у больных с эпидидимитом при приподнятом положении яичка), сопровождается иногда тошнотой и рвотой. Осмотр и пальпация яичек позволяют правильно распознать эти заболевания.
Внутренние заболевания.
Создание любой классификации болезней, протекающих с болью в животе, сопряжено с неизбежными трудностями. Это связано не только с многообразием таких болезней, но и с тем, что при целом ряде заболеваний, традиционно рассматривающихся в рубрике «внутренние болезни» (например, болезнь Крона, язвенный колит, узелковый полиартериите и др.), возможна боль в животе, сигнализирующая об осложнениях, требующих хирургического лечения. Поэтому при дальнейшем изложении вопросов, связанных с болью в животе при терапевтических заболеваниях, указанные ситуации будут оговариваться специально.
Заболевания органов дыхания. Отраженная рефлекторная боль в животе, обусловленная общностью иннервации плевры, диафрагмы, передней брюшной стенки и париетальной брюшины (торакоабдоминальный синдром), характерна в первую очередь для крупозной пневмонии (чаще всего, с локализацией в нижней доле правого легкого). Боль в правой половине живота при этом заболевании с напряжением мышц передней брюшной стенки и неотчетливым симптомом Щеткина-Блюмберга может привести к ошибочному диагнозу острого хирургического заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, холецистит).
Тщательная оценка анамнестических данных (начало заболевания с озноба и лихорадки до 39 °С и выше нехарактерно для острых хирургических заболеваний органов брюшной полости), жалоб (одышка, кашель с мокротой ржавого цвета), результатов объективного исследования (усиление голосового дрожания, тупой звук над пораженной долей легкого при перкуссии, патологическое бронхиальное дыхание и крепитация), характерные данные рентгенологического исследования позволяют правильно поставить диагноз заболевания.
Острая боль в животе наблюдается нередко у больных с фибринозным и экссудативным плевритом, особенно при поражении диафрагмальной плевры. При обследовании пациентов обращают на себя внимание поверхностная дыхательная экскурсия грудной клетки, шум трения плевры при аускультации, доступность живота глубокой пальпации.
При дифференциальной диагностике между диафрагмальным плевритом и острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости следует иметь в виду не только вероятность отраженной боли в животе, обусловленной плевритом, но и возможность вторичного плеврита как осложнения острого хирургического заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, поддиафрагмальный абсцесс).
Острая боль в животе, напоминающая картину перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, иногда отмечается при спонтанном пневмотораксе. Установлению правильного диагноза в таких случаях помогают другие характерные симптомы пневмоторакса (резкая одышка, боль в грудной клетке, тимпанический звук при перкуссии, отсутствие везикулярного дыхания на стороне поражения), а также типичная рентгенологическая картина.
Боль в животе возможна и при других инфильтративных заболеваниях легких (абсцесс, туберкулез), а также при тромбоэмболии легочной артерии. Диагноз этого заболевания основывается на анамнестических данных (недавно перенесенная операция, длительное пребывание на постельном режиме, указание на тромбофлебит вен нижних конечностей), других клинических симптомах (одышка, кровохарканье, боль в грудной клетке), характерных электрокардиографических и рентгенологических изменениях.
Сердечно-сосудистые заболевания. Исключительно важное клиническое значение имеет острая боль в животе у больных с инфарктом миокарда. Прежде всего, она может быть проявлением абдоминальной (гастралгической) формы инфаркта миокарда, описанной еще в 1909 г. В. П. Образцовым и Н. Д. Стражеско. Ее частота среди всех форм инфаркта миокарда составляет, по разным данным, 2,7-5 %. Абдоминальная форма инфаркта миокарда характерна в большей степени для инфаркта задней стенки. Боль в эпигастрии у пациентов часто иррадиирует кверху, в левую половину грудной клетки и область грудины. Живот при пальпации остается мягким, симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Диагноз абдоминальной формы инфаркта миокарда подтверждается данными объективного исследования сердечно-сосудистой системы (ослабление I тона, появление ритма галопа, тахикардии, различных нарушений сердечного ритма, снижения артериального давления), характерных изменений ЭКГ и лабораторных исследований (лейкоцитоз, повышение активности трансаминаз, КФК).
В то же время далеко не все случаи острой боли в животе при инфаркте миокарда служат проявлением его абдоминальной формы. В 1959 г. В. X. Василенко и М. Ю. Меликова четко разграничили отраженную боль в животе у больных с абдоминальным вариантом инфаркта миокарда и боль в животе при инфаркте миокарда в результате самостоятельного поражения ЖКТ.
Так, острая боль в животе при инфаркте миокарда, сопровождающаяся различными диспептическими явлениями, может быть обусловлена остро развивающимся парезом желудка и кишечника, мезентериальной ишемией на фоне развернутой картины кардиогенного шока, стрессовой язвой желудка и двенадцатиперстной кишки со склонностью к желудочно-кишечному кровотечению. В клинической практике возможна и такая ситуация, когда первично возникший острый панкреатит и острый холецистит приводят к ухудшению течения ИБС и нарастанию коронарной недостаточности. Лишь тщательное наблюдение за состоянием больного и комплексная оценка результатов различных исследований (по возможности, малоинвазивных, например УЗИ органов брюшной полости) позволяют избежать ошибок при постановке диагноза.
Острая боль в эпигастральной области, обусловленная раздражением диафрагмы, диафрагмального и межреберных нервов, может отмечаться при перикардите, создавая иногда ложное впечатление о наличии у больного перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, острого панкреатита или острого холецистита. Распознаванию истинной причины абдоминалгии у таких больных помогают данные объективного исследования (расширение поперечника относительной тупости сердца, ослабление тонов, шум трения перикарда), электрокардиографическая картина (конкордантный подъем интервала ST, повышение, а затем инверсия зубца Т), характерные изменения при рентгенологическом исследовании (тень сердца в виде домика с трубой).
Острая боль в животе при инфекционном эндокардите чаще всего бывает обусловлена эмболией сосудов брюшной полости с формированием инфарктов селезенки, почек, кишечника с соответствующей клинической картиной.
Остро развившаяся правожелудочковая недостаточность, вызывая венозный застой в печени с ее быстрым увеличением и растяжением глиссоновой капсулы, может приводить к резкой боли в области правого подреберья, имитирующей клиническую картину острого холецистита или панкреатита. При пальпации живот обычно остается мягким, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Диагноз подтверждается обнаружением других признаков острой правожелудочковой недостаточности (тахикардия, отеки, набухание яремных вен).
Расслаивающая аневризма аорты (брюшного, а иногда и грудного ее отделов) проявляется острой интенсивной болью с клинической картиной острого живота. При объективном исследовании определяется умеренное напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Распознаванию расслаивающей аневризмы аорты помогают анамнестические данные (наличие гипертонической болезни, выраженного атеросклероза или перенесенного сифилиса), наличие в брюшной полости при пальпации плотной пульсирующей опухоли с четкими контурами в околопупочной области, шума над пульсирующим образованием при аускультации. Диагноз верифицируется с помощью УЗИ и ангиографии.
Заболевания органов пищеварения. Боль в подложечной области является одним из основных клинических симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Она обусловлена забросом кислого желудочного содержимого в пищевод, часто возникает в горизонтальном положении (особенно ночью во время сна), провоцируется перееданием, а также наклоном туловища вперед, нередко иррадиирует в левую половину грудной клетки, сопровождается изжогой, уменьшается при приеме антацидных препаратов. Диагноз ГЭРБ подтверждается данными эндоскопического исследования и результатами суточного мониторирования внутрипищеводного рН.
Острый гастрит, который может развиваться при приеме крепких алкогольных напитков и их суррогатов, инфекционном поражении слизистой оболочки желудка, приеме некоторых лекарственных препаратов, также проявляется болью в эпигастральной области спустя несколько часов после начала действия этиологического фактора, тошнотой, рвотой пищей с примесью желчи и слизи, повышением температуры тела (в случаях пищевой токсикоинфекции). При пальпации живот остается мягким, незначительно или умеренно болезненным в подложечной области. Диагноз верифицируется гастродуоденоскопией; при необходимости проводится бактериологическое исследование рвотных масс и испражнений.
Боль в подложечной области и диспептические расстройства могут отмечаться и у больных хроническим гастритом. В то же время эти симптомы не специфичны и, кроме того, как показали многочисленные клинико-эндоскопические сопоставления, вызывают их не изменения слизистой оболочки желудка, а нарушения его двигательной функции. Очень часто хронический гастрит протекает вообще без каких-либо клинических проявлений. Эрозивный и геморрагический гастрит способен манифестировать желудочно-кишечным кровотечением.
Диагноз хронического гастрита основывается на результатах эндоскопического исследования (желательно с гистологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки антрального и фундального отделов), дополняемого исследованием инфицированности слизистой оболочки микроорганизмами Helicobacter pylori, а также оценкой кислотообразующей функции желудка (методом фракционного зондирования или интрагастральной рН-метрии).
Боль в эпигастрии и разнообразные проявления диспепсии (тяжесть и чувство переполнения в подложечной области, тошнота, раннее насыщение и др.) могут быть проявлением функциональной (неязвенной) диспепсии. Эти клинические симптомы обусловливаются различными нарушениями моторики желудка и двенадцатиперстной кишки и часто провоцируются психоэмоциональными факторами. Диагноз функциональной диспепсии правомерно ставить после полного обследования больных (с обязательными гастродуоденоскопией и эхографией органов брюшной полости) и исключения других заболеваний, способных протекать с аналогичными клиническими симптомами.
Боль при язвенной болезни возникает в результате действия хлористоводородной (соляной) кислоты на область язвенного дефекта и сопутствующих нарушений моторики желудка и двенадцатиперстной кишки и характеризуется в типичных случаях четкой связью с приемом пищи (ранняя, поздняя, голодная боль) и временем суток (ночная боль), периодичностью, сезонностью.
Симптоматические гастродуоденальные язвы (стрессовые, лекарственные, эндокринные и др.) могут развиваться остро, проявляясь иногда внезапным желудочно-кишечным кровотечением и прободением язвы, и протекать с нетипичными клиническими симптомами (стертой картиной обострения, отсутствием сезонности и периодичности обострений). Диагноз язвенной болезни и симптоматической гастродуоденальной язвы подтверждается данными рентгенологического и эндоскопического исследований.
Боль при раке желудка не относится к числу его ранних симптомов и свидетельствует, как правило, о развернутой стадии заболевания. Боль чаще всего постоянная, сопровождается тяжестью и чувством переполнения в подложечной области, рвотой пищей, съеденной накануне (при локализации опухоли в антральном отделе), дисфагией (при поражении кардиального отдела желудка), похуданием, анорексией. При инфильтративно-язвенной форме рака боль может быть связана с приемом пищи (поздняя, голодная, ночная боль), симулируя картину доброкачественной язвы. При прорастании рака желудка в соседние органы (например, поджелудочную железу) боль становится очень интенсивной, мучительной. Диагноз подтверждается с помощью рентгенологического и эндоскопического исследований желудка, эндоскопической ультрасонографии.
Боль в животе часто встречается при хронических диффузных заболеваниях печени (гепатит, цирроз и др.), хотя по своему клиническому значению она обычно уступают другим симптомам данных заболеваний (асциту, желтухе, проявлениям печеночной энцефалопатии). Боль локализуется обычно в правом верхнелатеральном участке живота ближе к подмышечным линиям, обусловлена реакцией глиссоновой капсулы, может усиливаться после физической нагрузки, нередко бывает неопределенной. Диагноз устанавливается на основании других признаков поражения печени (гепато- и спленомегалия, «печеночные знаки», асцит, желтуха и др.), характерных данных лабораторных исследований (повышенная активность трансаминаз, изменения иммунных проб, положительные вирусные маркеры), рентгенологического и эндоскопического исследований желудка (варикозно расширенные вены пищевода), данных УЗИ органов брюшной полости, результатов пункционной биопсии печени.
Боль в области правого подреберья - характерный признак дискинезии желчных путей. Боль в этих случаях связана с нарушением нервной регуляции координированного сокращения желчного пузыря и расслабления сфинктера Одди. При гипермоторной дискинезии желчных путей боль возникает приступообразно, бывает спастической, иногда иррадиирует в правую лопатку, плечо и сопровождается тошнотой и рвотой. При гипомоторной дискинезии отмечается тупая, ноющая боль в правом подреберье, усиливающаяся после приема пищи, без четкой иррадиации. При пальпации живота определяется умеренная болезненность в точке желчного пузыря, однако живот остается мягким, симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Отличительный признак функциональной природы боли - она не сопровождается повышением температуры тела, увеличением СОЭ, лейкоцитозом, отклонением биохимических показателей, а также какими-либо существенным структурным изменением желчного пузыря и желчных путей по данным инструментальных методов исследования. Наличие дискинезии желчного пузыря и ее тип устанавливаются многомоментным дуоденальным зондированием, ультразвуковой холецистографией, проводимой в динамике до и после желчегонного завтрака.
Очень важна правильная оценка боли в животе у больных желчнокаменной болезнью. В типичных случаях она протекает с периодической желчной коликой - острой приступообразной болью после погрешностей в диете (жирная пища), чаще вечером или ночью, локализующейся в эпигас
